日々の振り返りやリストを作って!看護師の記録漏れを防ぐ方法

新人です。私は朝の情報収集の時に今日の評価やケア、検査、採血等カルテ記入事項を箇条書きで挙げて、朝の計画発表の時に今日は~の記入日です。と、報告しつつ確認してもらってます

…その時に漏れがあれば指摘して頂きますし、無ければ、はい。で終わりす。

記入した記録から箇条書きを消していくので漏れなくできます!ただ電カルの使い方とかやった事ない記録は1人で出来ないので、朝の時点でココの記入の指導をお願いしますと言って、空いた時間に指導して頂いています!

いろんな人の記録を見せてあげて良い記録とはどんなものか教えてあげるのはどう?

記録って勘所が分かるまでは何かいていいかわからないよね
下手すると日記みたいに全部書こうとする新人さんもいる

わたしは、記録に書くことリストを作っています。

それでも疲れて頭が朦朧としているときは、漏れがあるので、完全な方法ではないのかもしれませんが…。
その新人の方はまとめる事が苦手なのかなあと思います。はじめ、面倒ですが、先輩が書くことリストを一緒に考えてくれたら助かるなあと思いました。

あ、でもリストがあっても、はじめの数回は漏れがある事を、やんわり伝えてほしいです。

入力していない箇所でも上から順に見直していってもらえば漏れは無くなると思います。

本人の振り返りが先決なんじゃないでしょうか。

なぜ抜けてるのか、重要度の分類ができてないのか、メモとりができてないからなのかなど、抜けてしまう理由を本人と振り返るといいと思います!!

漏れないように、ノートの書き方を決めています。

患者の名前の下には疾患と治療経過、血液データの異常値、特記事項(肺Ca ケモ後14日目、WBC2200、抗生剤変更)それに伴う観察項目を、感染症状、抗生剤開始後の副作用とかを書く欄をつくり、看護記録と申し送りからの観察項目を付け加えます。

漏れていた記録に対して「記録しなければならない」という意識の欠如では?

必要かつ重要な内容は記録できる時期だと思いますが重要度の低い内容であればそもそも記録しなきゃという意識すら湧いてない可能性があるので、そこは指導する必要があるかと。

重要度が低いことでも「なぜ記録する必要があるのか」「記録しなかった理由あるいは記録しようという意識がわかなかった理由」を明らかにして解決策を考えたらよいと私は思いました。

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